×

Kwaliteitstoetsing

Interne toetsing

SJG Weert heeft een duidelijk beeld van de kwaliteit van de zorg die door onze professionals wordt verleend. Dat begint bij de deskundigheid en bekwaamheid van onze professionals. We zorgen dat onze professionals goed zijn opgeleid en zich blijven bijscholen. Daarin ondersteunen en controleren we hen. Ook de medisch specialisten stellen zich onderling toetsbaar op. Daarnaast toetsen we actief of de kwaliteit van het proces en de uitkomst aan onze verwachtingen blijven voldoen. Daartoe registreren we zeer veel gegevens rondom de zorg die aan de patiënt wordt verleend, waaronder prestatie-indicatoren.

Externe toetsing

Naast alle interne toetsing laat SJG Weert zich ook door externe partijen toetsen. Ons ziekenhuis kent een cultuur waarin we ons transparant en toetsbaar opstellen. Als professionals naar elkaar, maar ook als ziekenhuis naar onze patienten en andere instanties zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg. We maken zo maximaal gebruik van de specifieke deskundigheid, patiëntervaringen en de objectiviteit van anderen. Dat levert ons nieuwe inzichten op waarmee we de zorgverlening voor onze patiënten verder verbeteren.

Welke instrumenten zet SJG Weert in voor interne toetsing?

Een kleine greep uit de instrumenten die we gebruiken voor onze interne toetsing:

Functioneren medisch specialisten
Alle medisch specialisten nemen deel aan het programma Waardering & Investering. Hierin beoordelen collega’s het functioneren van elkaar. Goed functioneren gaat echter niet alleen om het individu. Zorgverlening is teamwork en daarom is in 2014 gestart met een pilot voor het beoordelen van het functioneren van de vakgroep als geheel.

Prestatie-indicatoren
Er wordt iedere dag geregistreerd hoe de zorgverlening verloopt en wat voor effect dat heeft op de patiënt. Dit zijn de zogenaamde prestatie-indicatoren zoals pijnscore, infectiepercentages, ondervoeding of hoe snel de patiënt is geopereerd na een diagnose. Deze indicatoren geven een goed beeld van het proces en de uitkomst van de verleende zorg. Met behulp hiervan sturen professionals en management actief op verdere verbetering. Over deze indicatoren legt het ziekenhuis ook jaarlijks verantwoording af aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meer informatie over de prestatie-indicatoren vindt u op www.ziekenhuizentransparant.nl.

Interne audits
Iedere afdeling wordt om het jaar uitgebreid geaudit. Dat houdt in dat een team van intern opgeleide auditoren een afdeling bezoekt en beoordeelt op diverse aspecten. De interne audit vindt plaats aan de hand van de NIAZ-norm, een landelijk keurmerk voor ziekenhuizen waar SJG Weert inmiddels tal van jaren over beschikt.

Complicatieregistratie
Wanneer zich complicaties voordoen bespreekt de medisch specialist deze in de eigen vakgroep. Doel daarvan is te leren van opgetreden complicaties zodat deze in de toekomst, indien mogelijk, beter kunnen worden voorkomen.

Hygiëne
SJG Weert hecht veel waarde aan hygiëne in het ziekenhuis. Hierover zijn richtlijnen vastgelegd die ontwikkeld zijn door een Werkgroep Infectie Preventie van het RIVM. Onze medewerkers kennen de afspraken over hygiënisch werken op afdelingen waar patiëntencontact is. Elk jaar worden 15 afdelingen bezocht door een deskundige infectiepreventie samen met de afdeling kwaliteit. Zij checken of de afspraken ook nageleefd worden. De bevindingen worden gedeeld met de bezochte afdelingen, die indien noodzakelijk verbeteracties uitzetten.

Klachten
De klachten die de Klachtenfunctionaris bemiddelt worden geregistreerd en behandeld. Het houdt niet op bij de Klachtenfunctionaris en de individuele professional waarop de klacht betrekking had. Alle klachten worden met de betreffende vakgroepen en het management besproken. Doel daarvan is ook weer om te leren van de input die je krijgt van patiënten, zodat we ons bewust zijn van hetgeen in de ogen van de patiënt niet goed is verlopen.

Incidenten
Alle incidenten die in het ziekenhuis voorvallen worden geregistreerd in een digitaal meldingensysteem (Triasweb). Onze professionals registreren daar aspecten van de zorgverlening die niet helemaal goed zijn verlopen. Met dit inzicht welke incidenten zich vooral op welke afdelingen voordoen gaan professionals en management aan het verbeteren.

Dossieronderzoek
Op basis van signalen dat bepaalde zorguitkomsten beneden verwachting zijn wordt dossieronderzoek verricht. Zo kan heel precies achterhaald worden wat de omstandigheden waren die bij een bepaalde patiënt hebben geleid tot bijvoorbeeld een langere opnameduur of een onverwachte heropname.

Casuïstiekbespreking
In sommige gevallen wordt een behandeling achteraf besproken binnen de medische staf of met de specialisten en verpleegkundigen van een afdeling waar de opname heeft plaatsgevonden. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren omdat er twijfel bestaat of de patiënt wel een optimale zorgverlening heeft ontvangen. De overwegingen die artsen en verpleegkundigen dan hebben gemaakt om tot bepaalde beslissingen te komen worden met collega’s besproken. Door open en toetsbaar het eigen handelen en dat van de collega’s te bespreken, kan de zorg aan toekomstige patiënten verbeteren.

PRI’s (Prospectieve Risico Inventarisatie)
Prospectief onderzoek vindt plaats om eventuele risico's in te schatten voordat deze zich daadwerkelijk voordoen. Prospectief onderzoek kan een risicovol proces in kaart brengen, zoals het klaarmaken en toedienen van chemotherapie of het in gebruik nemen van nieuwe apparatuur. Een multidisciplinaire groep deskundigen analyseert een proces en zoekt uit waar faalwijzen kunnen optreden die tot ongewenste gevolgen voor de patiënt (kunnen) leiden. Vervolgens worden maatregelen opgesteld die ervoor moeten zorgen dat deze gevaarlijke situatie en/of de schade aan de patiënt niet kan optreden.

Medewerkerstevredenheidsonderzoek
SJG Weert heeft in 2013 het meeste recente medewerkerstevredenheidsonderzoek uitgevoerd, met medewerking van Effectory. Op basis van een respons van ruim 81% waardeerden de medewerkers SJG Weert met een 7,4. Op basis van de scores van specifieke afdelingen zijn momenteel verbeteracties in gang gezet.

Infectiecontrole na een operatie
SJG Weert neemt voorzorgsmaatregelen om postoperatieve wondinfecties te voorkomen. Bij implantaten, zoals bij knieprothese, heupprothese en kophals prothese registreren we de bijbehorende handelingen én de resultaten zodat we in de gaten kunnen houden of de maatregelen goed worden toegepast en het gewenste resultaat hebben. In SJG Weert is het afgelopen jaar geen enkele diepe wondinfectie geconstateerd (tot 90 dagen na de operatie) waarbij een knie of heup prothese is geplaatst. Bij de kophals prothese wordt sinds februari 2014 ook kritisch gekeken of alle voorzorgsmaatregelen zijn genomen.

Infectiecontrole bij infuus
Het inbrengen van een infuus in een grote ader kan ook leiden tot een verhoogd risico op infectie. Dat wordt een lijnsepsis genoemd. Het is erg belangrijk dat patiënten met een infuus in een grote ader, dagelijks gecontroleerd worden of er een infectie dreigt. Het patiëntveiligheidsprogramma van ziekenhuizen (VMS) vraagt niet voor niets om een dagelijkse registratie. De controles vinden binnen dagelijks plaats binnen SJG Weert. Met betrekking tot de registratie hiervan moet nog enige verbetering plaatsvinden, waar op dit moment zeer kritisch naar wordt gekeken binnen SJG Weert.

Welke externe partijen toetsen de kwaliteit van SJG Weert?

Verschillende externe partijen kijken mee bij de bewaking van onze kwaliteit. Hieronder vindt u de belangrijkste.

NIAZ
Het NIAZ is hét keurmerk voor ziekenhuizen in Nederland. SJG Weert voldoet aan geruime tijd aan de NIAZ-norm voor zorginstellingen. Deze norm beschrijft aan welke voorwaarden een ziekenhuis moet voldoen om duurzaam goede kwaliteit van zorg te leveren. De toetsing gebeurt door speciaal opgeleide auditoren uit andere ziekenhuizen.

IGZ
De IGZ is de toezichthouder van overheidswege op onder meer ziekenhuizen. In dat verband is er sprake van regelmatig contact met SJG Weert. Landelijke thema’s waar de IGZ zich op richt zijn onder meer het operatieve proces, geboortezorg, overdracht van ziekenhuis naar het verpleeg/verzorgingshuis, infectiepreventie en medische technologie. Daarnaast oefenen ook andere rijksinspecties zoals de Nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit, de Inspectie voor Leefomgeving en Milieu en de Arbeidsinspectie toezicht uit op ons ziekenhuis. De wijze waarop het toezicht wordt uitgeoefend varieert, maar betreft onder meer vragenlijsten, (on)aangekondigde inspecties en jaargesprekken. Ons ziekenhuis werkt nauw samen met de verschillende inspecties om te blijven voldoen aan alle actuele normen en richtlijnen.

MediRisk
Het ziekenhuis is verzekerd bij MediRisk voor aansprakelijkstellingen. Naast de afhandeling van aansprakelijkstellingen, werken wij nauw samen met MediRisk op het terrein van preventie. De verzekeraar beschikt vanuit alle afgehandelde claims over uitgebreid inzicht hoe en op welke plaats schades ontstaan. Die kennis wordt door MediRisk actief ingezet om de schadelast te beperken onder meer in de vorm van audits. Het ziekenhuis werkt actief samen met MediRisk om toekomstige schades te voorkomen.

Spiegelgesprekken/ontslaggesprekken
Externe toetsing vindt plaats doordat we actief patiënten vragen naar hun ervaringen. Zo vragen we structureel aan een deel van de patiënten van de Spoedeisende Hulp naar hun ervaringen. Patiënten die ontslagen worden uit ons ziekenhuis wordt in ontslaggesprekken eveneens gevraagd hoe zij hun opname hebben beleefd. Daarnaast start SJG Weert in 2014 met spiegelgesprekken. Daarin wordt een aantal patiënten in een gesprek uitgenodigd om de ervaringen te delen over de ontvangen zorg.

Zorgkaart Nederland
Onze patiënten kunnen via Zorgkaart Nederland hun ervaringen met het ziekenhuis en onze specialisten delen. Wij monitoren deze respons actief en als de reactie daartoe aanleiding geeft, zoeken wij altijd contact met degene die de moeite heeft genomen een opmerking te plaatsen. Net als bij bovenstaande instrumenten, met als doel om onze zorgverlening naar de klant verder te verbeteren.

Om de kwaliteit te kunnen meten en monitoren is het soms noodzakelijk patiëntgegevens/resultaten aan te leveren voor landelijke registratiedoeleinden. Dit gebeurt altijd anoniem en is nooit herleidbaar tot de patiënt zelf.

© 2014 SJG Weert | Gerealiseerd door Finetic en Beeldvang