Invulinstructie: - Lees de vragen rustig door. - U kunt uw antwoord geven door per vraag één antwoordvakje aan te kruisen. - Kruis het antwoord aan dat het beste aansluit bij uw ervaring. - We verzoeken u alle vragen te beantwoorden. - Daarnaast is er achteraan in de vragenlijst ruimte om eventueel uw ideeën voor  verbetering of andere opmerkingen op te schrijven.

Bij de vragen naar tevredenheid kunt u als volgt scoren:       Zeer ontevreden            Ontevreden                     Matig tevreden               Tevreden                         Zeer tevreden

1	Bij welk specialisme bent u in behandeling? (maximaal 1 specialisme invullen)
		Anesthesiologie (pijnbestrijding)		Longgeneeskunde
		Cardiologie		Neurologie
		Chirurgie & Flebologie		Oogheelkunde
		Dermatologie		Orthopedie
		Geriatrie		Plastische Chirurgie
		Gynaecologie en Verloskunde		Reumatologie
		Interne geneeskunde		Revalidatiegeneeskunde
		Keel, Neus en Oorheelkunde (KNO)		Urologie
		Kindergeneeskunde		Huisarts, overige

2	Welke polikliniek of functieafdeling heeft u bezocht? (Geef hier aan m.b.t welke polikliniek of functieafdeling u deze vragenlijst invult, max. 1)
	Cardiologie		Longrevalidatie		Maatschappelijk werk
	Chirurgie		Mammacare		Medische beeldvorming
	Colon care		Neurologie / logopedie		Klinische psychologie
	COPD		Oogheelkunde - algemeen		Functieafdeling ECHO
	Dermatologie		Orthopedie		Functieafdeling Endoscopie
	Diabetes		Orthoptie		Functieafdeling Gipskamer
	Geheugen		Plastische chirurgie		Functieafdeling Hartvaatlaboratorium / ECG
	Geriatrie		Pré-operatieve screening		Functieafdeling Klinische neurofysiologie
	Gynaecologie / obstetrie		Pijnpoli		Functieafdeling Longgeneeskunde
	Hartfalen		Reumatologie		Functieafdeling Verloskamer
	Hartrevalidatie		Revalidatie		Laboratorium voor Pathologie
	Interne geneeskunde		Urologie		Priklaboratorium
	Keel-, neus en oorheelkunde (KNO)		Wondbehandeling		Poliklinisch operatiekamer (POK)
	Kindergeneeskunde		Diëtetiek		Spoedeisende hulp (SEH)
	Longgeneeskunde		Fysiotherapie

2.1	Op welk tijdstip bezocht u de polikliniek of functieafdeling?
	Overdag (tussen 8..00 en 18.00 uur)		's Avonds (na 18.00 uur)

3	Hoe tevreden bent u ten aanzien van :
												nvt
	Ontvangst op de afdeling
	Snelheid waarmee de medewerkers u te woord stonden
	Mate waarin u door de medewerkers werd geholpen

4	Hoe tevreden bent u ten aanzien van:
												nvt
	Persoonlijke aandacht van de medewerkers
	Deskundigheid van de medewerkers
	Persoonlijke aandacht van artsen
	Deskundigheid van artsen

5	Hoe tevreden bent u ten aanzien van:
												nvt
	Informatie over ziekte en ziekteverloop
	Informatie over medicijnen
	Informatie over de behandeling
	Informatie over het onderzoek
	Infromatie over onderzoeksuitslagen
	Informatie over de leefstijlregels
	Informatie over rust en werken
	Informatie over gebruik van hulpmiddelen
	Snelheid waarmee onderzoeksuitslagen werden meegedeeld
	Duidelijkheid van de informatie verstrekt door medewerkers
	Duidelijkheid van de informatie verstrekt door artsen
	Informatieoverdracht tussen zorgverleners

7	Hoe tevreden bent u ten aanzien van:
												nvt
	De mate waarin u kon meebeslissen over uw behandeling
	Uw privacy tijdens gesprekken aan de balie
	Uw privacy tijdens gesprekken met medewerkers
	Uw privacy tijdens gesprekken met arts(en)
	Uw privacy tijdens lichamelijk onderzoek en behandeling

8	Hoe tevreden bent u ten aanzien van:
												nvt
	De mate waarin huisarts, wijkverpleging enz. op de hoogte zijn van de behandeling en/of verzorging
	Controle afspraak op polikliniek
	Verstrekte recepten
	Regelen van hulp en/of hulpmiddelen voor thuis

9	Als u voor het geheel van uw bezoek aan de polikliniek / afdeling een schoolcijfer zou moeten geven, welk cijfer zou dat dan zijn?
	1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

10	Opmerkingen ten aanzien van uw behandeling en/of verblijf of ten aanzien van deze vragenlijst:

Uw gegevens

11	Wat is uw geslacht?
		vrouw		man

12	Wat is uw leeftijd?
		0 jaar		20 - 29 jaar		70 - 79 jaar
		1 - 4 jaar		30 - 39 jaar		80 - 89 jaar
		5 - 11 jaar		40 - 49 jaar		90 jaar en ouder
		12 - 15 jaar		50 - 59 jaar
		16 - 19 jaar		60 - 69 jaar

13	Wat is uw hoogst afgeronde opleiding?
		Lager (beroeps) onderwijs		HAVO / MMS / HBS / Gymnasium / VWO		Universiteit of hoger
		MULO / MAVO / VMBO / MBO		HBO		Geen

14	Wat is uw moedertaal?
		Nederlands		anders

Onze hartelijke dank voor het invullen van deze vragenlijst